ŽIADOSŤ  
O POSKYTNUTIE  FINANČNÉHO PRÍSPEVKU

              JEDNORAZOVÁ   DÁVKA V HMOTNEJ  NÚDZI

Žiadateľ :

Meno:                                                                  Priezvisko:
	
Dátum narodenia:                                                Rodné číslo:	
Rodinný stav:                                                      Telefón:	
Trvalý  pobyt:                                                      	

Údaje o manželovi/manželke, nezaopatrených deťoch a ďalších spoločne posudzovaných osobách, žijúcich v spoločnej domácnosti :

Meno a priezvisko	Dátum narodenia	Zamestnávateľ
( škola )	Príbuzenský 
vzťah	

				

 Bytové  a  majetkové  pomery:

Druh bytu:                                                           Počet izieb:	
Počet osôb v byte:                                               v tom: dospelí, zaopatrené deti:                         	
                                                                                                 nezaopatrené deti:	
Výdavky za bývanie (fotokópie účtov -potvrdenie):                                  
nájomné:                                                             inkaso:                  	
Iné mimoriadne výdavky :	
Vlastníctvo :	
Uhradené záväzky voči mestu:   mám – nemám, ak áno, akú sumu ........................ €
(poplatok za komunálny odpad, daňové poplatky - potvrdiť na MsÚ):

Dlh na nájomnom: mám - nemám, ak áno, akú sumu :  ........................... €
(potvrdiť u bytového správcu alebo vlastníka domu – Bytherm s. r.o., Bytové družstvo)

	

Príjem :
 
Potvrdiť  (doložiť dokladom)	          Žiadateľ	Manžel/manželka/ďalšie spoločne posudzované osoby	
Čistý mesačný príjem			
Dávka v nezamestnanosti			
Dôchodok (druh) .......................			
Prídavky na ...... deti 			
Výživné  na .......deti			
Rodičovský príspevok			
Dávka v hmotnej núdzi a príspevky  			
Iné príjmy			
Celkom				

SPOLU PRÍJEM:	

  Odôvodnenie žiadosti

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Čestne prehlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov.

V  Poltári, dňa  ........................................                                                                                                                                
...................................................
                                                                                                          podpis  žiadateľa    

Súhlasím s použitím a spracovaním osobných údajov za účelom zhodnotenia poskytnutia finančného príspevku, jeho evidencie a štatistického vyhodnocovania. 

V  Poltári, dňa  ........................................
                                                                                                                                
...................................................
                                                                                                          podpis  žiadateľa